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ARTÍCULO MÉDICO | Mayo 2018

Utilidad de la Colonoscopía para la detección de lesiones colorrectales.

ELABORADO POR:

Dr. Sergio R. Sobrino Cossio

Gastrocirugía 

Hospital Angeles del Pedregal

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En el mundo, el Cáncer Colorrectal (CCR) es el 3er. cáncer más frecuente y el 4º. en mortalidad asociada a cáncer(1). En 2012 se diagnosticaron 1,4 millones de nuevos casos (746,000 en hombres y 693 000 en mujeres) y 693.900 muertes por  CCR.1 En México se reportaron 8 651 nuevos casos  y 4 694 muertes con incidencia de 7.8 por 100 000 y una relación de mortalidad/incidencia de 0.55.(2)

 

El pronóstico para 2030 es que la incidencia en el continente americano se incrementará un 60% (396 000 nuevos casos anuales) en gran parte debido a los cambios demográficos, los cambios en el estilo de vida y los patrones alimentarios, entre otros factores. La estimación del incremento en El Caribe, Centroamérica y América del Sur es del 50,2%, 66,3% y 73,6%, respectivamente.(3,4)

 

En el 90% de los casos el CCR tiene una fase pre-cancerosa, conocida también como fase adenomatosa, que es generalmente asintomática con una duración aproximada de 10 años. La progresión maligna es una consecuencia de  alteraciones secuenciales en los  genes y en los cromosomas. La detección temprana y las remoción de los adenomas es la forma más efectiva para reducir en un 76% la incidencia y la mortalidad asociada al cáncer. (5)

 

La colonoscopía es la mejor prueba (estándar de referencia) para la detección de los pólipos adenomatosos (adenomas). El momento y la necesidad de una segunda revisión colonoscópica dependerá de la presencia o no de pólipos en la colonoscopía basal (inicial).   En ausencia de lesiones en la colonoscopía basal se recomienda que los sujetos con riesgo promedio (sujetos asintomáticos >50 años) y aquellos con riesgo familiar de CCR (1er. y 2º) se realicen la  colonoscopía de control a los 5 años, ya que ambas condiciones tienen el mismo riesgo de progresión. (6)

La tasa de detección de adenomas (TDA) es la proporción de colonoscopias de tamizaje en la que se detecta una lesión confirmada histológicamente como adenoma o adenocarcinoma, es un estándar de calidad para el tamizaje endoscópico.(7,8)  Se recomienda una TDA > 20% en mujeres y >30% en hombres como indicadores de la calidad en la colonoscopia.(8)

 

La falla para detectar adenomas durante una colonoscopia basal incrementará el riesgo de Cáncer de Intervalo (CCRINT). Es la probabilidad de desarrollar de un cáncer dentro de 3-5 años después de la colonoscopia basal o después de una polipectomía.(5) La frecuencia es entre 3 y el 6%  y la mayoría de ellos se cree que se originan de lesiones desapercibidas  durante la colonoscopia de cribado, tamizaje o screening.(9)

 

Los factores relacionados con una mayor tasa de CCRINT  son la mala preparación del colon, la morfología de las lesiones sobre el colon derecho y la remoción incompleta de lesiones colónicas.(10)  Un incremento en la TDA tiene una relación inversamente proporcional con el riesgo de CCRINT. (11)  Independientemente de su indicación, el éxito de la colonoscopía está directamente relacionada con la adecuada de limpieza intestinal previa al procedimiento.

           

Las guías europeas indican que para cumplir con criterios de alta calidad en colonoscopia la limpieza colónica deberá ser >90% en las colonoscopía de screening lo cual optimizará la intubación del ciego, la detección de neoplasias para evitar la sobre o subestimación del riesgo, duración del procedimiento, o la reprogramación por la presencia de materia fecal.(12)

Desafortunadamente, entre 20–25% de las colonoscopías tienen mala preparación  intestinal.(13,14) Las causas son diversas, entre ellas están el nivel cultural y las condiciones médicas del paciente. (4,14,15) Los medicamentos empleados para la limpieza del colon debe cumplir con el requisito de ausencia de toxicidad específica. La elección del fármaco estará entonces sustentada en la eficacia y la tolerabilidad del medicamento. Aunque la eficacia debe ser priorizada más alta que la tolerabilidad.(6)

 

La selección de un régimen de limpieza intestinal deberá considerar la historia médica del paciente y el consumo de medicamentos. Se ha sugerido que el uso de 4 litros de polietilenglicol a dosis fraccionada (PEG-ELS) proporciona un alta calidad de limpieza del intestino (Recomendación fuerte, alta calidad Pruebas). En individuos sanos no constipados, la administración de PEG-ELS de 4-L no es superior a la formulación con  menor volumen (recomendación Fuerte, Pruebas de alta calidad).(16,17)  Ocho estudios clínicos (ITT 1990) reportaron mayor efectividad de la ingesta de solución oral con PEG-ELS fraccionada (n=846), 2 litros el día previo y 2 litros el día del procedimiento, comparado contra la dosis de 4L no fraccionada (n=1144). (18,19,20,21,22,23)

 

No hay pruebas suficientes para recomendar regímenes específicos de preparación intestinal para personas de mayor edad; sin embargo, se recomienda que se eviten las preparaciones con fosfato de sodio en esta población debido al riesgo de falla renal (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).(16)                 

 

En sujetos con retraso del vaciamiento gástrico la tolerabilidad a grandes volúmenes de PEG estará restringida sobre todo si se emplea en un período corto de tiempo previo a la colonoscopía. Se ha reportado que hasta un 18-20% de los pacientes con diabetes tipo II cursarán con un vaciamiento retardado o incluso con gastroparesia diabética lo cual hace que el consumo del producto produzca eventos adversos como la náusea o el vómito. (24,25) 

Estudios previos han informado que la diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para la inadecuada preparación intestinal. Las directrices actuales no recomiendan una preparación específica para esta población de pacientes. La necesidad de colonoscopía es común entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 debido a la alta prevalencia de síntomas gastrointestinales y riesgo aumentado de CCR (riesgo acumulado 1.29 -IC95% = 1.23–1.35).(26) 

 

Se ha informado que en esta población la preparación intestinal es más pobre, independientemente del laxante utilizado, con una prevalencia estimada de preparación inadecuada del intestino entre  9% -30%.(27,28) Las recomendaciones dietéticas en diabéticos debe asegurar la ingesta apropiada de carbohidratos para evitar la hipoglucemia. Las tasas de buena limpieza colónica son superiores en los no diabéticos que en los diabéticos tipo 2 (97% versus  62%, p < 0.001). (29Otros autores han reportado una mayor tasa de limpieza subóptima en los diabéticos que en los controles (26.7% versus 6.2%, p<0,05); la frecuencia de neuropatía autonómica fue del 31.1% en este estudio.(30)

 

 

El impacto de la mala preparación es la necesidad de repetir el procedimiento, en una de cada cinco colonoscopías, por lo que el diagnóstico demorará,   con mayor riesgo individual y aumento en los costos para las instituciones.(30) En la práctica clínica es frecuente que los pacientes diabéticos tengan dificultad para seguir las instrucciones de la preparación colónica (dieta restringida, uso de laxantes) debido al miedo a la hipoglucemia o complicaciones agudas asociadas a la diabetes debido a que no se dan instrucciones específicas. Por lo tanto, la intervención educativa es un factor que contribuirá a la adhesión del paciente a las instrucciones, ya que permitirá adaptar el tratamiento a la preparación y tendrán oportunidad de discutir sus dudas y temores.(30)

 

En México, en la población adulta (20 a 69 años) hay más de 6 millones de diabéticos y  más de 35 millones de adultos con sobrepeso u obesidad.(31) La encuesta ENSAUT 2016 reportó que 9.4% de los encuestados (10.3% mujeres y 8.4% hombres) recibieron el diagnóstico de diabetes por parte de un médico, observándose un ligero incremento en su prevalencia ( 7.4% en 2006; 9.2% en 2012 y 9.4% en 2016) y este diagnóstico se incrementó significativamente después de los 50 años (76%). El 41.2% reportó ardor, dolor o pérdida de la sensibilidad en la planta de los pies, 20.4% no poder caminar más de seis minutos sin sentir fatiga, 16.0% haber estado hospitalizado por más de 24 horas, 14.8% haber acudido al servicio de urgencias en el último año y 10.3% presentó hipoglucemias que requirieron ayuda de una tercera persona para su resolución.

Los pacientes diabéticos tienen una mayor probabilidad de intolerancia a grandes volúmenes para la preparación de la colonoscopia. Se requiere de un estudio clínico aleatorio con adecuado tamaño muestral que muestre la magnitud del efecto de la limpieza intestinal mediante la aplicación de una maniobra educativa.

 

En conclusión, la colonoscopia tiene una alta sensibilidad para detectar el CCR y las lesiones precancerosas en una sola sesión diagnóstica y durante largos intervalos entre exámenes (10 años) en sujetos con colonoscopia basal negativa. Es una herramienta eficaz  en la prevención de CRC incidentes y muerte-CCR. La reducción de la incidencia y mortalidad es del 80% para el CCR localizado en el segmento dital y en 40-60% en el colon proximal.  Las desventajas de la técnica incluyen la necesidad de limpieza completa del intestino, mayor riesgo de perforación, mayor riesgo de aspiración, neumonitis ( sedación profunda), pequeño riesgo de lesión esplénica que requiere esplenectomía y un mayor riesgo de hemorragia post-procedimiento.

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Screening para CCR.(5)

  • Edad de inicio ( 45 o 50 años)

  • Rango: 50 a 75 años

  • Individualizar 75-87 años

    • (riego/beneficio)

  • No screening >85 años

    • (no beneficio)

 

Parámetros de medición (Calidad).(5)

  1. Preparación Intestinal

  2. Pre-procedimiento

  3. Intubación Cecal

  4. Tiempos de retiro

  5. TDA

  6. Adherencia Guías

 

Calidad en Colonoscopia.(7)

  • Pre-procedimiento

    • Indicación adecuada

    • Preparación adecuada

  • Intra-procedimiento

    • Tasa de Intubación cecal

    • Foto-documentación ciego

    • Tiempo de retiro

  • Post-procedimiento

    • Colonoscopias repetidas (1 año) por mala preparación

Referencias bibliográficas.

  1. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., ... & Bray, F. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Intern J Cancer 2015;136(5), E359-E386

  2. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN, 2012

  3. Siegel, R. L., Miller, K. D., & Jemal, A. (2016). Cancer statistics, 2016. CA: Cancer J Clin 2016;66(1), 7-30.

  4. Bray F, Pinñeros M. Cancer patterns, trends and projections in Latin America and the Caribbean: a global context. Salud Pública de México, 58(2), 104-117.

  5. Lieberman, D. A., Rex, D. K., Winawer, S. J., Giardiello, F. M., Johnson, D. A., & Levin, T. R. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143(3), 844-857

  6. Heitman, S. J., Ronksley, P. E., Hilsden, R. J., Manns, B. J., Rostom, A., & Hemmelgarn, B. R. Prevalence of adenomas and colorectal cancer in average risk individuals: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol  Hepatol 2009; 7(12), 1272-1278.

  7. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:873-85.

  8. Rex, DK, et al.  Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2017;86:18-33.

  9. Bond JH. Should the quality of preparation impact post­colonoscopy follow-up recommendations? Am J Gastroen­terol 2007; 102: 2686-2687

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  11. Corley, D. A., Jensen, C. D., Marks, A. R., Zhao, W. K., Lee, J. K., Doubeni, C. A., ... & Quinn, V. P. (2014). Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. New England Journal of Medicine, 370(14), 1298-1306. 

  12. Rembacken, B., Hassan, C., Riemann, J. F., Chilton, A., Rutter, M., Dumonceau, J. M., ... & Ponchon, T. (2012). Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy, 44(10), 957-968.

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  17. Johnson, D. A., Barkun, A. N., Cohen, L. B., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Martel, M., ... & Levin, T. R. (2014). Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer. The American journal of gastroenterology, 109(10), 1528.

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  30. Alvarez-Gonzalez, M. A., Flores-Le Roux, J. A., Seoane, A., Pedro-Botet, J., Carot, L., Fernandez-Clotet, A., ... & Lorenzo-Zuñiga, V. (2016). Efficacy of a multifactorial strategy for bowel preparation in diabetic patients undergoing colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy, 48(11), 1003-1009.

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  32. Taylor C, Schubert ML. Decreased efficacy of polyethylene glycol lavage solution (Golytely) in the preparation of diabetic patients for outpatient colonoscopy: A prospective and blinded study. Am J Gastroenterol. 2001;96(3):710–4.